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曹妃甸“02·22”“mac dalian”轮火灾事故调查报告

一、事故概况

2024年2月22日0900左右，dmuers alpha shipping limited所属“mac dalian”轮，在曹妃甸西锚地西边线附近（概位：38.54.43n;118.17.28e）锚泊期间，船舶生活区二层一水手房间发生火灾，0930时左右明火被扑灭，事故造成水手房间个人物品及家具全部损毁，左右相邻两个房间因灭火喷水造成水浸，临近失火房间的该层走廊墙壁顶棚部分损坏，失火房间正上方房间地板受热变形。事故未造成人员伤亡和水域污染，初步核算经济损失约20万元，构成一般等级（小）事故。

二、调查取证情况

事故发生后，曹妃甸唐海海事处立即成立了事故调查组开展事故调查取证工作。调查组人员登轮对“mac dalian”轮相关船员进行了调查询问，对船员、船舶证书及相关文书资料进行复印；调查组从“mac dalian”轮处取得：1）调查询问笔录5份；2）补充调查询问笔录2份；3）船长情况说明1份；4）失火原因声明1份；5）水上交通事故报告书1份；6）水上交通事故现场勘验记录1份；7）船员资料19份；8）船舶相关资料23份。

三、船舶、船员和船凯发app官网的概况

（一）“mac dalian”轮船舶情况

  “mac dalian”轮照片

1.船舶概况

2.证书情况

经核查，该轮船舶证书（件）齐全、有效，符合法定要求。主要证书情况如下：

3.航次情况

2024年2月5日，“mac dalian”轮从巴布亚新几内亚巴萨木克港出发，装载9552吨吨包镍矿前往曹妃甸港，2月20日到达曹妃甸西锚地抛锚等待进港卸货。

    （二）船员情况

“mac dalian”轮核定最低配员13人，该船本航次实际配员19人，其中14名中国籍船员，4名越南籍船员，1名缅甸籍船员，包括船长1名、大副1名、二副1名、三副1名、水手4名、实习水手1名、铜匠1名、轮机长1名、大管轮1名、二管轮1名、三管轮1名、机工3名、实习机工1名，大厨1名，船长、二副兼职gmdss通用操作员，满足最低安全配员证书要求。相关船员证书情况如下：

船长：叶xx，中国籍，持有中华人民共和国海事局签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书，证书编号：aea111202xxxxxx，有效期至2028年1月11日。同时持有巴拿马海事局签发的船长证书，有效期至2028年1月11日。

大副：nguyen xxxx anh，越南籍，持有越南海事局签发的船长适任证书,有效期至2026年2月25日，同时持有巴拿马海事局签发的船长证书，有效期至2024年6月25日。

二副：张x,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发3000总吨及以上船舶的二副适任证书，证书编号：aba113201xxxxxx，有效期至2024年11月11日，同时持有巴拿马海事局签发的大副证书，有效期至2024年11月11日。

    三副：赵xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发500总吨及以上船舶的三副适任证书，证书编号：aea144202xxxxxx，有效期至2028年8月11日。同时持有巴拿马海事局签发的水手证书，有效期至2027年6月24日。（该船配员证书不要求配备三副，水手配员足够，赵xx实际承担三副职责）

值班水手：张xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，证书编号：akb145202xxxxxx，有效期至2045年2月19日，同时持有巴拿马海事局签发的值班水手证书，有效期至2027年9月12日。

轮机长：孙xx,中国籍，持有中华人民共和国海事局签发主推进动力装置3000千瓦及以上船舶的轮机长适任证书，证书编号：aea211202xxxxxx，有效期至2027年8月9日，同时持有巴拿马海事局签发的轮机长证书，有效期至2027年8月9日。

（三）船凯发app官网的概况

   “mac dalian”轮船舶所有人为dmuers alpha shipping limited、经营人和管理人均d-sailing shipping limited。

管理公司d-sailing shipping limited，地址为山东省威海市经济技术开发区青岛中路140号15层1501室。电话：0086-631-3818368。

（四）船舶检验检查情况

“mac dalian”轮doc证书检验日期为2019年9月25日，到期日为2024年9月24日；smc证书检验日期为2022年4月22日，到期日为2027年4月21日。

2023年9月4日，“mac dalian”轮在浙江嘉兴接受港口国监督检查，共发现缺陷10项，其中滞留4项，2023年9月28日所有缺陷在浙江舟山全部整改完毕，所有缺陷均与本起事故无直接联系。

四、事故地点与时间

事发海域位置示意图（船讯网截图）

事故发生地点位于曹妃甸西锚地西边线附近，火灾发生时船舶处于锚泊状态，船舶进港计划为22日1040时，火灾发生时机舱主机已备妥。

根据当事船员陈述和现场勘验，火灾最终严重过火的只有生活区二层值班水手张xx房间及其门外走廊区域，相邻其他房间没有过火痕迹，离其房间较远的走廊区域过火痕迹轻微，因此认定此次火灾发生在值班水手张xx房间。火灾发生时水手张xx不在房间，具体起火时间难以确定，2024年2月22日约0900时，驾驶台火灾控制面板发出火灾声光报警，据此推断火灾发生时间在2月22日0900时之前，事故发生时驾驶台gps显示船位38°54.430n,118°17.281e，位于曹妃甸西锚地西边线西侧0.6海里，距岸最近5.8海里。

五、天气水文情况

根据天津海洋中心气象台发布的气象信息结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析，当时海况为东北风3-4级，轻浪，能见度约3海里。

六、事故经过

以下事故经过基于船员陈述、现场勘验情况等证据综合分析得出。

2024年2月5日，“mac dalian”轮装载9552吨吨包镍矿从巴布亚新几内亚巴萨木克港开航，目的港中国曹妃甸。

2024年2月20日，“mac dalian”到达曹妃甸西锚地抛锚，等待进港卸货。

2月21日，船长接曹妃甸港代理（曹妃甸港安公司）通知，告知其初步预计2月22日1200时左右进港，计划靠泊曹妃甸港通用码头501#泊位。

2月22日0730时，船长叶xx上驾驶台，并通知机舱备车。

0745时，三副赵xx上驾驶台准备接班，0800时完成接班。

0830时，主机备妥，随后接代理通知靠泊计划确定为22日1040时。船长通过vhf联系引水准备进港。此时大副nguyen xxxx anh带领甲板部人员正在甲板备缆除雪，为靠泊做准备，值班水手张xx在甲板参与除雪工作。

    0900时，船长发现驾驶台火灾控制面板发出声光报警，显示boat-deck（生活区二层）发生火灾，立即派三副前往查看。三副下到生活区二层，打开楼梯门后发现浓烟，立即关门返回驾驶台向船长报告，船长通过驾驶台全船广播系统，命令全体船员到船尾主甲板集合，同时命令三副前往机舱取出存放的消防员装备。

    0905时，全体船员在船尾集合完毕，此时在船尾可以看到右舷生活区二层有烟雾冒出，清点人数后，船长命令轮机长孙xx带领机舱人员切断生活区通风与供电，启动主消防泵与应急消防泵，指令二副张x穿戴消防员装备准备灭火，三副协助二副穿戴消防员装备，其余船员查找着火点。船长自己通过电话向管理公司d-sailing shipping limited报告，请求岸基支持。随后在生活区二层值班水手张xx房间窗户外，发现其房间内有明火。

    0910时，船上消防皮龙准备就绪，船长命令船员用太平斧破窗，两组皮龙从窗户向内喷水灭火，另外三组皮龙向舱壁喷水降温。

    0915时，生活区二层烟雾减弱，船长指示几名水手打开生活区二层走廊门，对走廊进行喷水作业，期间二副穿着防火服进入生活区走廊一米左右，探明生活区内部烟雾仍然很大，并告知船长，船长通过信号绳命令二副撤出，要求消防人员持续在走廊外向走廊内部喷水。  

    0930时，生活区二层内烟雾基本消散，二副穿着防火服进入值班水手张xx房间，检查发现已无明火，随后报告船长，船长向公司进行报告。

    1000时，船长组织船员对着火房间及周围进行进一步检查，判断无复燃迹象。

    1021时，“mac dalian”通过高频向曹妃甸vts报告，该船一船员房间因电暖器着火导致火灾，明火已经扑灭，无人员伤亡，损失情况正在核实。

七、 应急处置及后续情况

     “mac dalian”轮火灾发生比较突然，持续时间较短，且在明火扑灭后才向曹妃甸vts报告，期间，应急处置工作基本由船上自行完成。

火灾发生后，“mac dalian”轮暂时取消进港计划，船长指挥船员对船舶设备进行全面检查，并安排专人在生活区二层值守，防止复燃。

2月22日1430时，“mac dalian”轮自查结束，经查驾驶台及机舱设备工作正常，生活区恢复供电，随后船长通过高频向曹妃甸vts报告，重新申请进港。

2月22日1605时，“mac dalian”轮起锚进港，并于1845时靠妥曹妃甸通用501泊位。

八、不安全因素分析

调查人员通过现场勘验和询问值班水手张xx得知，当日其没有在房间内抽过烟，房间内也没有其他火源，房间内主要电器包括一台笔记本电脑（值班水手张xx本人于2023年在日本购置），两部手机和一台电暖气。其中笔记本和手机经过火烧，还可以看出大概轮廓，经过现场勘查笔记本和手机周边情况，基本排除笔记本与手机为起火源，房间电暖气则被完全烧毁，没有留下任何痕迹，结合现场勘查与船舶提供的声明，可以判断房间内的电暖气为本起事故的起火源。

 火灾现场图片（书桌上被烧毁的笔记本电脑和一部手机）

火灾现场图片（窗台上有另一部被烧毁的手机）

失火房间相邻，同样布局的船员房间

在多个船员房间，海事调查人员发现了同样型号的电暖气，经询问，“mac dlaian”轮1999年在日本建造，船龄较老，船上没有集中供暖设施，船舶冬季在北方海域航行，船员普遍反应船上温度过低，为此公司为每个船员房间配备了如下图所示的电暖气，着火房间的电暖气也为同样型号。

    经查，该型电暖气电压110v,额定功率1500w，其体积小、重量轻、结构简单，工作原理为电阻发热，再通过小风扇转动带出热风，外壳为塑料材质，缺乏安全防护装置。从询问得知，该型号的电暖气为上一任越南船东所留，因此难以确定该型电暖气上船年份，公司买下船舶后，继续提供给船员使用，全船共有19台，船员普遍反应使用效果不佳，而且经常出现自行断电的故障。

综合船员自述、船长声明与现场勘查情况，调查组判断此次火灾事故起火点为船员房间使用的电暖气。

    十、事故原因和责任认定

本起事故为船员房间电暖气导致的船舶火灾事故。调查组通过调取询问笔录、现场勘查并结合其他调查资料，对事故原因进行分析如下：

（一）直接原因

    “mac dalian”轮为船员房间配备的电暖气非船用产品，质量不可靠是导致本起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因

1.“mac dalian”在没有集中供暖设施的情况下，冬季在北方海域航行，房间温度过低且无其他安全可靠的取暖方式，致使船员不得不使用存在安全隐患的电器设备，是本起事故的间接原因。

2.值班水手张xx在离开房间前往甲板工作时，没有及时完全切断供电是发生火灾的另一间接原因。

3.“mac dalian”轮船龄较老，船员房间较小且四壁与家具大量采用木质材料，公司未充分意识到船员使用大功率电暖气可能导致的火灾风险是本起事故另一间接原因。

（三）责任认定

   “mac dalian”轮承担本起事故的全部责任。

十一、安全管理建议

040400sr2024001：

   “mac dalian”轮管理公司应加强内部自查，梳理目前管理船舶上所有电气设备，为船舶提供经过认证、安全可靠的产品。

    040400sr2024002：

   “mac dalian”轮应加强对所属船舶船员的安全警示教育，加强船员房间大功率电器的管理，督促船员认真落实船上安全管理规定，提高风险防范意识。

040400sr2024003：

   “mac dalian”轮管理公司应严格落实劳工公约相关条款，重视船员诉求，采用船检认可的安全取暖方式，切实保障船员权益。