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秦皇岛“6·7”“滨海607”轮人员伤亡事故调查报告

一、事故简况

2022年6月7日1702时，上海北海船务股份有限公司所属中国籍油船“滨海607”轮在秦皇岛港105#泊位进行船上救生艇回收作业过程中，水手长被救生艇升降绞车手摇柄击中，经送医抢救无效死亡，构成一般等级事故。

二、专业术语和标准用语标示

vts：vessel traffic service，船舶交通服务。

vhf：very high frequency radiotelephone，甚高频无线电话。

ccs：china classification society，中国船级社。

三、调查取证情况

事故发生后，秦皇岛海事局迅速成立事故调查组，开展事故调查取证工作，事故调查组通过询问当事船员和查阅法定文书及相关记录、电路试验等相结合的方式进行，获取相关证据材料。

（一）船舶概况

“滨海607”轮船舶概况

图1：“滨海607”轮

（二）在船人员情况

事故航次，“滨海607”轮共有船员18人，均为中国籍船员数量、持证情况均满足该轮《船舶最低安全配员证书》要求。

主要船员情况：

船长王**，男，出生日期1966年**月**日，持有中华人民共和国天津海事局2019年10月16日签发的3000总吨及以上船舶的船长证书，证书编号：bda111201******，于2022年5月8日上船工作。

大副蔡**，男，出生日期1981年**月**日，持有中华人民共和国江苏海事局2020年10月23日签发的3000总吨及以上船舶的大副证书，证书编号：afg112202******，于2022年4月10日上船工作。

三副洪**，男，出生日期1995年**月**日，持有中华人民共和国福建海事局2020年09月24日签发的3000总吨及以上船舶的三副证书，证书编号：ajd114202******，于2021年11月10日上船工作。

轮机长周**，男，出生日期1972年**月**日，持有中华人民共和国江苏海事局2020年02月21日签发的3000千瓦及以上船舶的轮机长证书，证书编号：afg211202******，于2021年12月13日上船工作。

三管轮李**，男，出生日期1969年**月**日，持有中华人民共和国江苏海事局2017年09月20日签发的3000千瓦及以上船舶的二管轮证书，证书编号：bfg213201******，于2021年12月13日上船工作。

水手长管**，男，出生日期1971年**月**日，持有中华人民共和国江苏海事局2015年11月09日签发的500总吨及以上船舶的高级值班水手证书，证书编号：afg146201******，于2022年1月5日上船工作。

机工郭**，男，出生日期1997年**月**日，持有中华人民共和国江苏海事局2021年08月24日签发的750千瓦及以上船舶的值班机工，证书编号：afg245202******，于2021年10月23日上船工作，于2022年4月10日兼职电机员。

水手杨**，男，出生日期1990年**月**日，持有中华人民共和国烟台海事局2018年08月21日签发的500总吨及以上船舶的值班水手证书，证书编号：beb145201******，于2021年6月29日上船工作。

水手魏**，男，出生日期2000年**月**日，持有中华人民共和国南京海事局2022年**月**日签发的500总吨及以上船舶的值班水手证书，证书编号：bfb145202******，于2021年8月27日上船工作。

（三）船舶载货情况

事故发生时，“滨海607”轮载有原油3925吨，准备在秦皇岛港卸货。

（四）船舶公司情况

“滨海607”轮船舶所有人为上海北海船务股份有限公司，管理公司为上海北海船务股份有限公司，该公司持有上海海事局签发的安全管理体系《符合证明》，有效期至2024年7月4日。“滨海607”轮持有上海海事局2022年1月4日签发的《安全管理证书》，有效期至2024年7月21日。

调查组调阅了上海北海船务股份有限公司及“滨海607”轮近两年的内审和外审记录，未发现有与事故存在直接联系的不符合项和需整改问题，也未发现公司存在体系运行不畅的情况，但发现体系在“滨海607”轮执行效果不佳。

（五）船舶安检情况

“滨海607”轮于2022年3月10日在秦皇岛港接受安全检查，无与事故存在直接关系的缺陷。

（六）水文气象情况

天气：晴朗      气温：23℃

风向：偏南风     风力：2-3级

浪高：0.3米     流向：南

能见度：10海里  

（七）救生艇检修情况

“滨海607”轮持有的《救生艇检修证明》为天津海润海上技术股份有限公司于2021年4月28日签发，标注下次检修日期为2022年4月27日。

2022年6月7日，“滨海607”轮委托秦皇岛顺达船务有限公司对船舶救生艇进行检修，1530时秦皇岛顺达船务有限公司工作人员上船，1600时拆解左舷救生艇释放装置刹车系统，确认正常，进行左舷救生艇模拟脱钩试验，1643时模拟脱钩完成，1653时做放艇刹车试验，试验正常。准备电动回收救生艇时，发现遥控开关失效，无法电动回收，秦皇岛顺达船务有限公司工作人员告知船方自行检查一下相关线路，随即与三副去船长办公室查看证书,事故发生时救生艇检修未完成。

（八）左舷救生艇降落回收演习情况

根据“滨海607”轮《演习评估报告》及相关照片显示，2022年5月14日，“滨海607”轮在埕北b平台附近进行了弃船演习，左舷救生艇释放至水面，救生艇电动回收一切正常。

四、重要事故因素认证

（一）事故时间

认定理由：

1.根据“滨海607”轮提交的《水上交通事故报告书》上记载事故时间为2022年6月7日1702时。

2.根据“滨海607”轮驾驶台左侧cctv监控显示，1702时20秒左舷救生艇手摇柄向上飞起，事故发生。

认定事故时间为2022年6月7日1702时20秒。

（二）左舷救生艇回收装置工况

2022年6月7日1653时，在“滨海607”轮左舷救生艇检修开始回收时，三管轮使用升降按钮对左舷救生艇进行回收，发现按下按钮无反应。

事故发生后，秦皇岛顺达船务有限公司工作人员和该船轮机长、机工兼电机员共同对左舷救生艇行程开关、刹车连锁开关、吊艇臂开关、升降按钮开关进行了检测，均未发现问题。检查甲板机械控制室左舷救生艇控制箱内电路，发现遥控装置的保险丝故障，更换保险丝后，左舷救生艇可以正常通过遥控装置回收。

（三）左舷救生艇控制电路情况

图2：左舷救生艇控制箱及电路图

国际救生设备规则6.1.2.6规定“应设有收回每艘救生艇筏和救助艇的有效的手动装置。在救生艇筏和救助艇下降时，或使用动力吊起时，绞车的转动部分应不使手动装置手柄或手轮旋转”。该救生艇采用了在手摇柄插孔处安装一个联锁开关的方式，当手摇柄插入的时候，能够切断绞艇机的控制系统电源，防止绞艇机绞升时带动手摇柄旋转。该救生艇降落装置这种设计实现了使用动力吊起时绞车的转动部分应不使手动装置手柄或手轮旋转的要求，而且也是目前国内航行船舶较为常见的一种配备方式，并经过了船级社认可，因此可以认定该救生艇及降落装置的设计满足规则要求。

本次事故，在该救生艇生产厂家派遣人员及山海关船舶重工有限责任公司相关专家的见证下，经事故调查组现场勘验甲板机械控制室内左舷救生艇控制箱线路，并进行试验发现：违规同时按压控制箱内动力系统1km接触器和2km接触器时，可以越过所有控制系统（越过升降装置开关和所有行程开关、限位开关）直接启动左舷救生艇绞车。

五、事故经过

2022年6月7日0640时，“滨海607”轮靠泊秦皇岛港105#，准备进行原油卸货作业。

7日1530时秦皇岛顺达船务有限公司三名工作人员登船，开展救生艇检修工作；ccs秦皇岛分社验船师两人登船，开展船舶年度检验工作。船长安排三副陪同ccs秦皇岛分社验船师检查二氧化碳间固定二氧化碳系统。

1540时，三副到达左舷救生艇甲板，见到秦皇岛顺达船务有限公司现场作业人员，此时正在开展救生艇绞车的拆检工作，刹车片已拆除。三副陪同秦皇岛顺达船务有限公司现场作业人员对右舷救生艇内部进行检查。

1600时，左舷救生艇刹车系统拆解正常，回装完成后开始进行模拟脱钩试验。三副通过高频联系大副，通知“要进行放艇试验，需要人员协助”，大副通过高频通知水手魏**、杨**去协助放艇。三副在驾驶台通过vhf08频道向秦皇岛vts申请放艇，vts同意放艇。

1620时，“滨海607”轮开泵卸油。

1631时，ccs秦皇岛分社验船师在“滨海607”轮《国内航行海船安全与环保证书》进行年度检验签注后离船。

1640时，轮机长与三管轮到达左舷救生艇，协助放艇。

1653时，三副进行三次刹车试验正常，左舷救生艇放至艇甲板，准备进行救生艇回收工作。三副提出通知机工兼电机员回收救生艇，轮机长认为可以自行回收，三管轮拿出遥控面板，进行电动回收，发现升降开关失效，无法进行电动回收。

在场人员检查限位开关及甲板机械控制室内左舷救生艇控制箱内主电源，发现一切正常。轮机长要求三管轮去通知机工兼电机员到现场进行检查。

之后，秦皇岛顺达船务有限公司现场作业人员告知船方自行检查线路，随后在三副陪同下去船长房间查看相关证书。三副临走前通过vhf67频道联系大副，请求派水手长和白班水手协助收艇，大副同意要求，通过全船广播要求水手长带两名水手收回救生艇。

三管轮和机工兼电机员到达左舷救生艇甲板，机工兼电机员试验了左舷救生艇升降开关及限位开关，艇机绞车未工作。机工兼电机员独自去去甲板机械控制室(该甲板机械控制室与左舷救生艇位置相互远离，两处人员不能互见，无法直接沟通)核实主电源合闸情况，处于合闸状态。机工兼电机员回房间取万用表后，再次回到甲板机械控制室检查线路。

1701时，水手长和水手高**听到大副指示到达左舷救生艇甲板。水手长对轮机长简单询问一句“是否该艇无法收回”，轮机长回复“是的”。水手长直接拿起手摇柄，将其插入手摇柄插入孔进行手动回收，轮机长在侧面协助。此时三管轮站在升降开关附近，水手魏**站在救生艇艇尾，水手杨**站在救生艇艇首，水手高**站在艇架附近。

1702时20秒，机工兼电机员在未切断左舷救生艇控制箱内主电源情况下，同时手动按压强制闭合1km和2km接触器，绞车启动，手摇柄高速转动，由下向上击中水手长身体，导致水手长受伤并大量出血；1702时25秒，机工兼电机员松开1km和2km接触器，绞车停止运动。

1702时29秒，机工兼电机员再次同时手动按压强制闭合1km和2km接触器，绞车启动；1702时32秒，松开1km和2km接触器，绞车停止运动。

水手长送医后，秦皇岛顺达船务有限公司工作人员和轮机长、机工兼电机员共同对左舷救生艇的行程开关、刹车连锁开关、吊艇臂限位开关、升降开关进行了检测，未发现问题。检查甲板机械控制室左舷救生艇控制箱内电路，发现遥控装置的保险丝故障，更换保险丝后，左舷救生艇可以正常通过遥控装置回收。

2022年6月11日1702时，秦皇岛顺达船务有限公司人员登秦皇岛港105#的“滨海607”轮，将《救生艇/救助艇检修证明》（检修证明编号20220402021159）送达到船。

六、应急处置和搜救情况

事故发生后，现场船员按住水手长伤口进行急救，并立即拨打120，请求急救。

7日1705时，将事故情况报告给秦皇岛海事局。

7日1729时，120救护车到达，将水手长送秦皇岛市第一医院进行抢救。

7日2005时，水手长因伤势过重，抢救无效宣布死亡。

七、事故损失情况

事故造成“滨海607”轮水手长受伤死亡，死亡医学诊断证明书显示死亡原因为左腹股沟区开放性损伤失血性休克；无其它损失。

八、事故原因分析

（一）直接原因

1.“滨海607”轮机工兼电机员违规进行救生艇电气设备检修作业。机工兼电机员到达左舷救生艇位置测试救生艇升降开关发现绞车无动作，检查艇架限位开关处于正常状态，到甲板机械控制室检查发现该艇控制箱主电源开关处于正常合闸状态，之后回房间拿万用表。机工兼电机员再次回到甲板机械控制室看过相关电路图纸后，未按照安全管理体系要求，在未切断电源的情况下检查整体电路系统，未能及时排除是否遥控装置的保险丝故障。机工兼电机员在未切断该艇控制箱主电源且未先进行风险评估并取得带电作业许可的情况下，只身一人开始检测电路，为测试绞车电机电路是否故障，同时手动按压强制闭合了1km和2km接触器（机工兼电机员不知水手长在手动回收救生艇），导致左舷救生艇绞车电机越过所有控制系统瞬间启动，手摇柄顺时针方向快速转动并飞出，由下至上击打到水手长，造成水手长左腹股沟区开放性损伤。

2.“滨海607”轮水手长未确认左舷救生艇电机工作状态，而违规直接手动回收。水手长接指令同一名水手到达左舷救生艇位置后，只是简单向轮机长询问一句“是否该艇无法收回”，在未了解左舷救生艇无法回收原因，未核实是否有人正在排查电路，和未确认左舷救生艇电机工作状态的情况下，直接拿起手摇柄进行手动回收，手摇半圈左右时绞车电机瞬间启动，左舷救生艇收绞操作中达到了同时使用手动与电动工作状态，造成手摇柄顺时针方向快速转动并飞出，由下至上击打到水手长，造成水手长左腹股沟区开放性损伤。

（二）间接原因

轮机长在救生艇电气设备检修作业中，未起到应负有的安全管理责任。当左舷救生艇无法电动回收时，安排三管轮通知机工兼电机员对左舷救生艇进行检修，轮机长见证下，机工兼电机员到达左舷救生艇位置带电测试救生艇升降开关发现绞车无动作，检查艇架限位开关处于正常状态，随后自行进入甲板控制室对控制箱进行检查。期间轮机长未与机工兼电机员进行任何检修方面的指令和沟通。在水手长未确认左舷救生艇电机工作状态的情况下，直接拿起手摇柄进行手动回收时，轮机长针对水手长询问的“是否该艇无法收回”作出回复“是的”后，未告知水手长左舷救生艇正在安排电气检修的情况。

九、事故责任认定

（一）不安全行为分析

1.“滨海607”轮机工兼电机员在未切断该艇控制箱主电源且未先进行风险评估并取得带电作业许可的情况下，只身一人开始检测电路，为测试绞车电机电路是否故障，违规进行作业的行为，违反了上海北海船务股份有限公司《电气作业安全须知》中“电气设备进行检修前，必须切断电源”和“特殊情况下必须带电检修时，应采取下列措施：先进行风险评估，风险应可容忍，并取得带电作业许可；必须有两人以上在现场，一人工作，一人监护”的条款。

2.“滨海607”轮水手长未了解左舷救生艇无法回收原因，未核实是否有人正在排查电路，未确认左舷救生艇电机工作状态，直接拿起手摇柄进行手动回收的行为，违反了上海北海船务股份有限公司《救生艇操作安全须知》中“救生艇在收绞操作中，严禁同时使用手动（使用手摇柄或手摇柄未取下）与电动工作状态，易发生手摇柄击伤人员”的条款。

3.“滨海607”轮轮机长作为轮机部的负责人，负责轮机部的管理，在机工兼电机员违规带电作业时，未检查、督促其左舷救生艇检修工作，未督促好其遵守体系文件内容，违反安全管理体系《船员职责》中“轮机长负责检查、督促轮机部做好各项安全工作。带头执行并教育、检查、督促船员遵守国家和国际法律、法规、国内外港口规定，公司的规章制度，本船内部的规定，制止船员违法、违章、违纪现象”条款。同时，轮机长在电气设备检修期间，未与机工兼电机员和水手长有效沟通。

（二）其他情况

在“滨海607”轮救生艇检修时，船长作为船舶总负责人，未履行好船舶安全管理责任。大副作为船舶甲板部负责人，又是船舶安全员，未承担起应负有的安全管理责任。轮机长作为船舶轮机部负责人，负责对轮机部的管理，既未起到检查、督促机工兼电机员做好安全工作的作用，又未履行好带头执行并教育、检查、督促船员遵守公司规章制度及本船内部规定的职责，未保持有效沟通。机工兼电机员及水手长在经过培训后仍不严格执行安全须知文件，违规冒险操作；从水手长到达左舷救生艇位置直至事故发生，在场船员无一人提醒水手长有人检修电路，船员根本未意识到可能存在的危险，安全意识淡薄。公司、船舶虽按照体系进行了规定培训等，但在本起事故中上述相关人员依旧存在风险管控意识不强、责任落实不全面、体系文件不执行、安全生产意识差等问题，客观实际的反映了安全管理体系在船执行效果不佳，印证了上海北海船务股份有限公司及“滨海607”轮安全生产教育等培训浮于表面、流于形式，落实安全生产主体责任不到位。

（三）责任认定

本起事故是一起单方责任事故，“滨海607”轮承担本起事故的全部责任。上海北海船务股份有限公司和“滨海607”轮安全管理相关责任人应承担本起事故管理责任。“滨海607”轮机工兼电机员和水手长为本起事故主要责任人，“滨海607”轮轮机长为本起事故次要责任人。

十、事故结论

本次事故是一起由人员违规作业而引起人员伤亡的单方责任事故。“滨海607”轮承担本起事故的全部责任。“上海北海船务股份有限公司和“滨海607”轮安全管理相关责任人应承担本起事故管理责任。“滨海607”轮机工兼电机员和水手长均严重违反上海北海船务股份有限公司安全管理体系中相关须知，应为本起事故主要责任人。“滨海607”轮轮机长违反安全管理体系《船员职责》，且未有效沟通，应为本起事故次要责任人。各方应引起高度重视，吸取经验教训，杜绝此类事故再次发生。

十一、安全管理建议

（一）建议上海北海船务股份有限公司加强所属船舶船员安全防护知识和技能培训，开展对安全生产教育、船员任前培训等教育培训活动的后评估，有效检验教育培训活动实际效果，增强船员安全劳动意识，不断规范船员作业行为，确保安全管理体系在船执行高效。

（二）建议上海北海船务股份有限公司细化救生艇的释放及回收须知，并认真汲取本起事故教训，举一反三，对所属船舶全面开展安全隐患排查，采取有效措施，消除安全隐患，查缺补漏，持续完善安全管理体系，将安全生产主体责任落实到实处。

（三）建议“滨海607”轮强化对船员的安全培训，尤其是定期岗位职责及相关安全须知方面培训，督促船员执行、落实相关操作规程与安全管理规定，细化检查与测评考核内容，全面提高船员安全意识和关键性操作技能，确保安全管理体系在船有效运行。