本问卷调查对象为本航次在秦皇岛港使用过岸电的船舶，在船舶出港前岸电断电后如实填写。如所调查内容不宜填写或公开的，可电话联系秦皇岛海事局危管防污处5365583、5365582，也可将电子版发送至qhdmsawfc@126.com。本次问卷调查截至2024年1月26日。
1.船舶名称( )。
2.本航次使用岸电时船舶停靠泊位（ ）。
3.本航次靠泊时间（ ）年（ ）月（ ）日（ ）时。
4.船舶总吨（ ）。
a.0～4999 b.5000～9999 c.10000～19999
d.20000～29999 e.30000～39999 f.40000～49999
g.50000～59999 h.60000～69999 i.大于等于70000
5.船舶主机功率（ ）kw。
6.船舶使用岸电电压（）。
a.高压(6000v/6600v) b.低压(400v/440v)
c.其他
7.本航次船舶使用岸电（ ）小时，用电量（ ）度(kw·h)，电费单价（ ）元/度，使用岸电产生总费用（ ）元（包括电费、操作费等费用）。（所有空均需填写，如用电量和单价不适用，填0即可，使用岸电总费用如实填写。）
8.副机使用燃料种类（ ），本航次使用岸电节省燃油（ ）吨，所使用的燃油单价（ ）元/吨（填写同类燃油市场价即可），节省燃油总费用（ ）元。
9.船舶使用岸电遇到的问题或工作建议？